Safra Kesesi Taşları (Kolelithiazis)

Konusu 'Sağlık-Genel' forumundadır ve elif tarafından 28 Ekim 2008 başlatılmıştır.

  1. elif Moderator


    Safra Kesesi Taşları (Kolelithiazis)
    GÖRÜLME SIKLIĞI
    Çalışmalarda erişkinlerin yaklaşık %10‘ unda safra taşı bulunduğu gösterilmiştir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve 50-65 yaşlarda en yüksek orana ulaşır. Erkek / Kadın oranı 1:2 dir . Kadınlarda 20-55 yaşları arasında görülme sıklığı %5-20 , 50 yaş sonrası ise %25-30 dur. 70‘li yaşlardaki kadınların %50 ‘sinde ve erkeklerin %16’ sında , 90’ lı yaşlardaki kadın ve erkeklerinse %80’ inde taş bulunduğu gösterilmiştir.

    TAŞLARIN YAPISI VE BİLEŞİMİ

    Yapısal özellikler ve içeriklerine göre 3 tür safra taşı mevcuttur

    - Kolesterol taşları

    - Siyah pigment taşları

    - Kahverengi pigment taşları

    Her bir türün ayrı görülme sıklığı ve risk faktörleri mevcuttur.

    A-KOLESTEROL TAŞLARI:
    Kolesterol taşları , en yaygın tiptir , ya tamamen kolesterolden oluşmuştur (pür kolesterol taşları) ya da büyük kısmını kolesterol oluşturur (karışık kolesterol taşları ).

    -Pür kolesterol taşları daha büyük olmaları ve sarımsı-beyaz renkleriyle karışık taşlardan ayrılırlar.

    -Karışık taşlar ise , daha küçük ve sayıca daha çok olma eğilimindedirler

    Siyah pigment taşları En sık Siroz ve Kronik kırmızı kan hücreleri yıkımı durumlarında görülürler.

    Kahverengi pigment taşları,. Bu taşlar sıklıkla enfeksiyonla birliktedirler.

    Taşların yaklaşık %90 ‘ının ana bileşeni kolesteroldür, pigment taşları %10 civarındadır.
    Taşlar, safra kesesinde , ana safra kanalında, ya da karaciğer içi safra kanallarında gelişebilirler.

    Safra kesesinde gelişenlerin çoğunluk bileşeni kolesterol, kanalda gelişenlerin ise kalsiyum bilirubinattır. Safra kesesinin alınması planlanan 65 yaş ve üstü hastaların %20 sinde ana safra kanalı taşları da mevcuttur.

    Taşların yaklaşık 2/3 ‘ ü direk karın filmlerinde görülmezler, 1/3 ‘ ü ise mixed olarak görünür (bir halka veya hedef tahtası şeklinde) , %4 ‘ ü ise tamamıyla görülevilir . 2/3 ‘ ü birden fazla , 1/3 ‘ ü tek taş şeklindedir.

    Tek taş olanların % 50 ‘ sinde taş 2 cm’ in altındadır. Çok sayıda olanlarda ise bu oran % 80 dir.

    Risk faktörleri
    İleri yaş, Kadın cinsiyet, Şişmanlık, Kilo kaybı, Tümüyle Damardan Beslenme (TPN) , Gebelik, İlaçlar ( Klofibrat, Doğum Kontrol Hapları, Kadında kadınlık hormonu tedavisi , Erkekde kadınlık hormonu tedavisi , Progestojenler , Seftriaxon, Oktreotid) , Term. ileum hastalığı, Azalmış HDL, Artmış trigliseridler

    Ayrıca; aile öyküsü, Şeker hastalığı, barsakların uzun süreli işlev dışı kalması ve aşırı alkol kullanımı (pigment taşlarına sıklıkla rastlanılmaktadır) da risk faktörleri arasındadır.

    Orta derecelerde alkol kullanımı ise kolesterol taşlarının oluşumunu azaltmaktadır.

    Akraba farelerde, Lith-1 adı verilen safra taşı geninin bulunmasından sonra taş oluşumunda genetik bir komponentin rolü de ileri sürülmüştür.

    SAFRA ÇAMURU:
    Safra kesesi durgunluğunun potansiyel bir sonucu da omurilik zedelenmeleri TPN (Tümüyle damardan beslenme) ve uzun süreli octreotid kullanımı sonucu görülen safra çamurudur.

    Takip edilen safra çamurlu hastalarda 38 ay sonunda , %8 ‘inde şikayetsiz kalan, % 6 ‘ sında ise safra kesesinin alınmasını gerektiren safra taşları gelişmiştir. %18 ‘ de çamur kendiliğinden kaybolmuş, geri kalan % 60’ ında ise kaybolmuş ve yeniden oluşmuştur.

    Safra çamurlu hastaların % 20‘sinde safra kesesi iltihabı gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Safra çamuru taş oluşumunda ve komplikasyon gelişiminde önemli bir fakördür.

    B- PİGMENT TAŞLARI:
    Siyah pigment taşları , safra kesesinde oluşma eğilimindedirler ve siroz , kronik hemoliz ve pankreatit ile birliktedirler.

    Kahverengi pigment taşları safra kesesi veya safra ağacında herhangibiryerde bulunabilirler ve safranın barsak mikroorganizmalarınca işgali ve safra yolu iltihabı ile hemen hemen daima birliktedirler.

    Safra taşlarının komplikasyonları
    1-Aralıklı safra koliği (ağrısı) (%20)

    2-Akut safra kesesi iltihabı (%10)

    3-Ana safra kanalına taşın düşmesi (%5)

    Safra yolu iltihaplanması ve

    Pankreatitis’ e neden olabilir.

    4-Safra kesesi kanseri (<%0.1) (uzun süreli safra kesesi taşı varlığında görülebilir)

    SAFRA TAŞLARININ DOĞAL SEYRİ VE TEDAVİSİ
    Safra taşlarının cerrahi veya diğer yöntemlerle tedavisini gerektiren tek yakınma ‘’safra koliği ‘’ denilen ve ‘’en az 30 dakika süren sağ kaburga altında veya mide bölgesinde hissedilen, devamlı ve barsak hareketleriyle ilişkisiz ağrı ‘’ dır.

    Bunun dışındaki gaz, şişkinlik, hazımsızlık, bulantı, hıçkırık, yağlı gıda tahammülsüzlüğü v.s gibi safra yollarına özgün olmayan şikayetler safra taşı tedavisi endikasyonu olan şikayet olarak kabul edilmemelidir.

    ŞİKAYETSİZ HASTALAR :
    Safra taşlarının yaklaşık 2/3 – 3/4’ ü şikayetsiz (sessiz ) ‘dir.

    Sessiz taşların şikayet yapma oranı yıllık %1-2 olarak tahmin edilmektedir. Safra taşı nedeniyle bir komplikasyon gelişme oranı ise sessiz taşlarda yıllık %0.1 civarındadır. Bu nedenle sessiz taşlara önleyici olarak safra kesesi ameliyatı önerilmemektedir.

    Bu hastalarda yapılması gereken tek şey izlemektir., herhangibir tedavi önerilmemektedir.

    AĞRISI OLAN HASTALAR :
    Şikayetler veya komplikasyonlar geliştiğinde yeni bir atak gelişme oranı, izleyen yılda %50 , ikinci yılda ise %69 ‘ dur. Bir çalışmada ise ilk atak sonrasında semptomatik hastaların %29 ‘unun 10 yıl boyunca asemptomatik kaldığı bildirilmiştir.

    Şikayeti olan hastalarda yıllık komplikasyon gelişme oranı ise %3 olarak bildirilmiştir.

    Bu rakamlara göre semptomatik taşların tedavisinde 3 yol izlenebilir :

    -Hemen safra kesesinin alınması

    -Ağrı tekrarlayıncaya kadar bekleme

    -Bir komplikasyon gelişinceye kadar bekleme

    CERRAHİ TEDAVİ :
    Kolesistektomi(safra kesesinin çıkartılması), 1882 ‘ den beri uygulanan cerrahi yöntemdir. Laparoskopik kolesistektomi, 1987 ‘ de uygulamaya girmiştir.

    Safra yolu yaralanmaları cerrahi tedavinin en önemli komplikasyonlarından biridir ve laparoskopik cerrahide daha sıktır ( bir çalışmada : %0.95 x %0.6 )

    Kolesistektomi sonrası ağrının tekrarı - postkolesistektomi sendromu- da sıkça rastlanılan bir durumdur.

    Bir çalışmada, cerrahi sonrası 1 yıl içinde hastaların %27 ‘ sinde ağrının tekrarladığı, bir diğerinde ise % 41 ‘ inde cerrahi öncesi şikayetlerin geri döndüğü bildirilmiştir.

    Acil olmayan şartlarda yapılan cerrahinin ölümcül olan ve olmayan komplikasyon oranı 65 yaş ve üstü hastalarda, altta yatan başka bir hastalık bulunmaması halinde %2.5 , bulunması halinde ise % 8.4 ‘ dür.
    Laparoskopik cerrahinin ölüm oranının daha düşük olduğuna dair yeterli delil henüz mevcut değildir.

    Ancak; Laparoskopik cerrahi , hastanede yatış süresinin sadece 1 gece gibi kısa oluşu , normal yaşama çabucak dönebilme ve hasta için daha az sıkıntı verici olması , kozmetik avantajları gibi nedenlerden dolayı bugün için safra taşlarının tedavisinde kabul edilen altın standart tedavi ‘ dir. Bugün semptomatik hastaların hepsine cerrahi tedavi uygulanması tartışmalı bir durumdur ve ağrı tekrarlayıncaya ya da bir komplikasyon gelişinceye kadar beklenmesi önerilmektedir.

    Bir çalışmada; Kumulatif ölüm oranı , hemen kolesistektomi uygulananlarda %0.11, ağrı tekrarlayıncaya ya da komplikasyon gelişinceye kadar beklenenlerde ise % 0.14 bulunmuştur. Safra taşları nedeniyle yaşamboyu kümülatif ölüm riski ise %2.3 olarak bildirilmiştir ki bu çoğunlukla 65 yaş ve üstünde görülür. Dolayısıyla cerrahi tedavi için acele edilmemesinin riski yüksek değildir ve böylece cerrahidışı tedaviler dahil uygulamalar için zaman vardır. Bugün, kimi bilim adamları cerrahi tedavi için ikinci atağı, kimileri ise bir komplikasyon gelişimine kadar beklemek gerektiğini söylemektedirler.
     



  2. elif Moderator

    CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER :

    Bugün için cerrahi tedavi dışında 2 seçenek mevcuttur
    -Ağızdan safra asidi ile eritme tedavisi
    -Extrakorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) ( Şok dalgaları ile taş kırılması )
    Anlatılan her 2 tedavi şeklinin de uygulanabilir olması için mutlak gerekli 2 ana önkoşul vardır :
    1.Sistik kanalın (Safra kesesini ana safra kanalına bağlayan kanal) açık olması :
    2.Taşların kolesterol taşları olması :
    1-ORAL SAFRA ASİDİ İLE ERİTME TEDAVİSİ:

    Burada amaç ; safra taşlarının oluşumunda önkoşul olan kolesterol aşırı doygunluğunu tersine çevirmektir.
    Kullanımındaki mantık ; kolesterol safra taşlarında azalmış olan safra asidi havuzunu arttırarak ve kolesterol atılımını azaltarak safranın doygunluğunu ve dolayısıyla taşlardaki kolesterolün erimesini sağlamaktır.
    Ursodeoksikolik asid bugün kullanılan fizyolojik safra asididir.
    Ursodeoksikolik asid , karaciğerdeki kolesterolün safra asidine dönüşümünü arttırarak sekrete edilecek kolesterol oranını düşürmekte , böylece safranın doygunluğunun azalmasını sağlamaktadır.
    UYGUN OLAN HASTALAR

    -Ağrı yakınması olanlar
    -Sistik kanalın açık ve safra kesesi kasılması normal olanlar
    -Taşların çapı ; 5mm veya altında (optimal) ya da, 6-10mm olanlar (kabul edilebilir)
    TEDAVİ REJİMLERİ :

    Ursodeoksikolik asid : 8-12 mg / kg / gün dozunda kullanılır ve yan etkilere (bazen olan diare dışında) neden olmaz. Gece , tek doz uygulanması önerilir.
    Tedavi sırasında safra taşlarının erime hızı 0.7 mm / ay şeklinde bildirilmiştir.

    Tedavinin kesilmesi için :

    -Ardarda iki Ultrasonografi kontrolünde taşların kaybolması,
    -Tedavinin 6 . ayında herhangibir küçülme görülmemesi,
    -6.Ayda kısmi erime olmasına rağmen bunun 2 yıl içinde tam erimeye ilerlememesi tedavinin kesilme nedenleridir.
    Ursodeoksikolik asit tedavisi sonrasında 5 yıl içinde taşların tekrarlama oranı her yıl için % 10 olarak bildirilmiştir.
    Ancak bu taşlar tedavinin başlatılması ile yeniden eritilebilirler.
    Tedavinin kesilmesinden sonra hastalar 2 yıl boyunca USG ile izlenmelidirler.
    Ursodeoksikolik asid tedavisinde başarı ; taşların saf kolesterol taşı olmasına , boyutlarının 5 mm ve daha küçük olmasına , safra kesesinin fonksiyonunun tam olmasına bağlıdır.
    Bu tedavide taşların sayısı önemli değildir.
    Bir değerlendirmede ; Ursodeoksikolik asid tüm taşların % 37 ‘sini, 10mm‘ ye kadar olanların % 49’unu , 10mm üstü olanların % 29’unu , 5 mm ‘den küçük taşların ise %70 ‘ini eritmiştir.

    2-ESWL ( Şok dalgaları ile taşların kırılması )
    Prensipleri ve tekniği böbrek taşlarının kırılması tekniğiyle aynıdır.
    Gönderilen şok dalgası sayısı 1.500-6.000 arasında değişir.
    Fragmanlar önceden belirlenen bir boyuta indirgendiğinde (genellikle 3-5 mm) veya maxımum şok dalgaları gönderildiğinde sonlandırılır.
    UYGUN OLAN HASTALAR :

    Hasta seçimindeki kriterler safra asidleriyle tedavide kullanılan kriterlerle aynıdır.turkeyarena.com
    Farklı olan taş sayısının optimal olarak tek olması , boyutunun 20 mm’ ye kadar çıkabilmesi ve bir dereceye kadar kalsifikasyonun kabul edilebilir olmasıdır.(3mm’ yi geçmeyen halka şeklinde ya da sentral kalsifikasyon)
    DışIama kriterleri şunlardır:

    -Akut safra kesesi iltihaplanması,safra yolları iltihaplanması , pankreatit veya safra kanal tıkanması öyküsü
    -Ana safra kanalında taş olması
    -Mide veya oniki parmak barsağı ülseri
    -Kan pıhtılaşma bozukluğu veya pıhtılaşmayı önleyici ilaç kullanımı
    -Kalp pili veya ciddi kalp ritmi bozukluğu bulunuşu
    -Gebelik
    -Kontrast maddelere alerji öyküsü

    Başarı oranı ; taş sayısı ve boyutu ile kalsifikasyon oranının artması ve safra kesesinin kontraksiyon yeteneğinin düşüklüğüyle azalmaktadır.
    Başarı oranları %49 - % 74 arasında değişmektedir.
    ESWL sonrasında 1 yıl sonunda taşların tekrarlama oranı % 7 ve 5 yıl sonunda ise % 31 olarak bildirilmiştir.
     

Sayfayı Paylaş